Дәрілік заттың медицинада қолданылуы

жөніндегі нұсқаулық

Ярина®

Саудалық атауы

Ярина® 

Халықаралық патенттелмеген атауы

Жоқ 

Дәрілік түрі  

Үлбірлі қабықпен қапталған таблеткалар 

Құрамы

Бір таблетканың құрамында

белсенді заттар: 3 мг дроспиренон, 0,03 мг этинилэстрадиол 

қосымша заттар: 

ядросы: лактоза моногидраты, жүгері крахмалы, модификацияланған крахмал, повидон К 25, магний стеараты, 

қабығы:

гидроксипропилметилцеллюлоза, макрогол 6000, тальк, титанның қостотығы Е 171, темірдің (ІІІ) сары тотығы Е 172. 

Сипаттамасы

Дөңгелек пішінді, екі жақ беті дөңес, бір жағында ішіндегі «DО» әріптерімен дұрыс пішінді алты бұрыш оймаланып, үлбірлі қабықпен қапталған ашық-сары түсті таблеткалар. 

Фармакотерапиялық тобы

Жыныс гормондары және жыныс жүйесінің модуляторлары. Жүйелі қолдануға арналған гормональді контрацептивтер. Прогестагендер және эстрогендер (бекітілген біріктірілімдер). Дроспиренон және эстрогендер.

АТХ коды G03AA12

Фармакологиялық қасиеттері

Фармакокинетикасы

Дроспиренон 

Сіңірілуі

Ішу арқылы қабылдағанда дроспиренон жылдам және толық дерлік сіңіріледі. Ішке бір дүркін қабылдағаннан кейін сарысудағы дроспиренон 37 нг/мл-ге тең ең жоғарғы концентрациясына 1-2 сағаттан соң жетеді. Биожетімділігі 76-дан 85%-ға дейін ауытқиды. Ас ішу дроспиренонның биожетімділігіне әсер етпейді. 

Таралуы

Дроспиренон сарысулық альбуминмен байланысады және жыныс гормондарын байланыстыратын глобулинмен (ЖГБГ) немесекортикостероид-байланыстырғыш глобулинмен (КБГ) байланыспайды. 

Гормонның жалпы сарысулық деңгейінің 3-5%-ы ғана бос түрде болады; 95-97%-ы ЖГБГ-мен спецификалық байланысқан. 

ЖГБГ деңгейінің этинилэстрадиолмен индукциялана жоғарылауы дроспиренонның қан плазмасы ақуыздарымен байланысуына әсер етпейді. Орташа болжамды таралу көлемі шамамен 3,7-4,2 л/кг құрайды. 

Метаболизмі

Ішу арқылы қабылдағаннан кейін дроспиренон толық метаболизденеді.

Қан плазмасындағы метаболиттердің көпшілігі дроспиренонның қышқылдық түрлерімен, ашық лактонды сақина туындыларымен және Р450 жүйесінің қатысынсыз түзілетін 4,5-дигидро-дросперинон-3-сульфатпен берілген. 

In vitro зерттеулерінің деректері бойынша дроспиренон аз мөлшерде Р450 3А4 цитохромының қатысуымен метаболизденеді.

Сарысудан шығатын клиренсінің жылдамдығы шамамен 1,2-1,5 мл/мин/кг құрайды. 

Шығарылуы

Қан сарысуындағы дроспиренон құрамы екі фазалы төмендеуге ұшырайды. Терминалдық фазадағы жартылай шығарылу кезеңі 31 сағатқа жуық құрайды. Дроспиренон өзгермеген күйде шығарылмайды, 1,2:1,4 арақатынасында өтпен және несеппен метаболиттердің 1,7 күнге жуық жартылай шығарылу кезеңімен метаболиттер түрінде шығарылады. 

Тепе-тең концентрациясы

Дроспиренонның фармакокинетикасына қан сарысуындағы ЖГБГ деңгейі әсер етпейді. Препаратты күнделікті қабылдау нәтижесінде сарысудағы зат құрамының деңгейі шамамен екі-төрт есе ұлғаяды, тепе-тең концентрациясына курстың екінші жартысында жетеді.

Этинилэстрадиол 

Сіңуі. Ішке қабылданғаннан кейін этинилэстрадиол жылдам және толық сіңеді. Қан плазмасындағы шамамен 54-100 пг/мл-ге тең ең жоғарғы концентрациясына 1-2 сағат ішінде жетеді. Сіңу және бауыр арқылы алғашқы пассаж кезінде этинилэстрадиол экстенсивті метаболизденеді, нәтижесінде оның ішке қабылданған кездегі биожетімділігі шамамен 45% құрайды, осы орайда, 20-65% шегінде жекелеген елеулі айырмашылықтар байқалады. 

Таралуы

Этинилэстрадиол альбуминмен толық дерлік (98%) байланысады. Этинилэстрадиол ЖГБГ синтезін индукциялайды. Этинилэстрадиолдың болжамды таралу көлемі 2,8-8,6 л/кг-ге тең. 

Метаболизмі

  Этинилэстрадиол аш ішектің шырышты қабығында және бауырда жүйе алдында конъюгациялануға ұшырап, хош иістендіргіш гидроксилдену жолымен бастапқылы метаболизденеді, бұл орайда еркін метаболиттер түрінде де, глюкурон және күкірт қышқылдарымен конъюгаттар түрінде де болатын әртүрлі гидроксилденген және метилденген метаболиттер түзіледі. Этинилэстрадиолдың метаболикалық клиренсінің жылдамдығы шамамен 2,3 – 7,0 мл/мин/кг құрайды. 

Шығарылуы

Қан сарысуындағы этинилэстрадиол құрамы екі фазалы төмендеуге ұшырайды; бірінші фаза 1 сағатқа жуық, екіншісі - 10-20 сағат жартылай шығарылу кезеңімен сипатталады. Өзгермеген күйде ағзадан шығарылмайды. Этинилэстрадиол метаболиттері бүйрекпен және бауырмен 4:6 арақатынасында; 24 сағатқа жуық жартылай шығарылу кезеңімен шығарылады. 

Тепе-тең концентрациясы

Тепе-тең концентрациясына шамамен емдеу циклының екінші жартысында жетеді.

Фармакодинамикасы

Ярина® - ішу арқылы қабылданатын, минералды кортикоидқа қарсы және андрогенге қарсы әсер ететін, дозалануы төмен, монофазалы контрацептив. Яринаның® контрацептивтік әсері әртүрлі факторлардың өзара әрекеттестігіне негізделеді, олардың ең маңыздылары овуляцияның тежелуі және жатыр мойыны шырышы тұтқырлығының өзгеруі болып табылады. Ішу арқылы қабылданатын біріктірілген контрацептивтер контрацептивтік  әсерден  басқа да оң әсерін тигізеді, оны тууға бақылау жасайтын әдісті таңдағанда есепке алу керек. Оралым анағұрлым жүйелі бола түседі, ауырсындыратын етеккірлер сирек байқалады, қан кету қарқындылығы азаяды, соның нәтижесінде темір тапшылығы анемиясының қаупі төмендейді.

Ярина® құрамындағы дроспиренон минералды кортикоидқа қарсы белсенділікке ие, бұл денеге салмақ қосуды және сұйықтық іркілісімен байланысты басқа белгілерді болдырмайды, эстрогендер туындатқан натрий  іркілісін тойтарады, өте жақсы көтерімділікпен қамтамасыз етеді және етеккір алды синдромында оң әсерін тигізеді. Этинилэстрадиолмен біріктірілгенде дроспиренон липидтік бейінді жақсартады және тығыздығы жоғары липопротеидтер (ТЖЛП) деңгейін жоғарылатады. Дроспиренон андрогенге қарсы белсенділікке ие, бұл акне көріністерінің азаюына және май бездері өнімінің төмендеуіне апарады.

Дроспиренон жыныс гормондарын байланыстыратын глобулин (ЖГБГ) деңгейінің этинилэстрадиолмен индукциялана жоғарылауына қарсы әрекеттенбейді, бұл эндогендік андрогендердің байланысуы мен әсерсізденуі үшін пайдалы саналады. 

Дроспиренон қандай да бір андрогендік, эстрогендік, глюкокортикоидтық және антиглюкокортикоидтық белсенділіктен айрылған. Бұл, минералды кортикоидқа қарсы және андрогенге қарсы әсермен қосылып, дроспиренонды табиғи прогестерон гормоны сияқты биохимиялық және фармакологиялық тиімділікпен қамтамасыз етеді. Эндометрий мен аналық без обырының даму қаупінің төмендегені жөнінде де мәліметтер бар. Жоғары дозаланып ішілетін контрацептивтер (0,05 мг этинилэстрадиол) аналық бездер кисталарының, кіші жамбас астауының қабыну ауруларының, сүт безінің қатерсіз ауруларының және жатырдан тыс жүктіліктің даму жиілігін азайтады. Бұл деректердің төмен дозалы контрацептивтерге қаншалықты қатысты екені әріқарай зерттеуді талап етеді. 

   Қолданылуы

- ішілетін контрацепцияда

- минералды кортикоидқа қарсы және андрогенге қарсы қасиеттері бар біріктірілген контрацептивті (Яринаны®) тағайындау гормонға тәуелді сұйықтық іркілісі бар әйелдерге және әйелдердегі сонымен байланысты белгілерде, сондай-ақ безеулі бөртпелері (акне) мен себореясы бар әйелдерге де пайдалы болуы мүмкін. 

Қолдану тәсілі және дозалары

Біріктіріліп ішілетін контрацептивтер, соның ішінде Ярина® да, жоғарғы контрацептивтік сенімділігімен ерекшеленеді. Жыл ішіндегі «әдіс сәтсіздігінің» көрсеткіші 1%-дан аспайды. Контрацептивтік сенімділігі таблеткаларды өткізіп алғанда немесе оларды дұрыс қабылдамағанда  төмендей түседі.

Таблеткаларды қаптамада көрсетілген тәртіп бойынша, күн сайын шамамен белгіленген бір уақытта, аздаған су мөлшерімен ішке қабылдау керек. 21 күн ішінде үзіліссіз тәулігіне бір таблеткадан қабылдайды. Әр келесі қаптаманы қабылдау етеккір тәріздес қан кету байқалатын 7-күндік үзілістен кейін басталады. Ол, әдетте, соңғы таблетканы қабылдағаннан кейінгі 2-3-ші күні басталып, жаңа қаптаманы қабылдау басталғанша аяқталмауы мүмкін. 

Яринаны® қабылдауды қалай бастау керек 

- алдыңғы айда қандай да бір гормональді контрацептив қабылданбағанда

Яринаны® қабылдау етеккір оралымының алғашқы күні (яғни, етеккірлік қан кетудің бірінші күні) басталады. Қабылдауды етеккір оралымының 2-5 күнінде бастауға болады, бірақ бұл жағдайда таблетканы бірінші қаптамадан қабылдаудың алғашқы 7 күні ішінде контрацепциялық кедергілеу әдісін қосымша пайдалану ұсынылады. 

- біріктірілген гормональді контрацептивтерден (біріктіріп ішілетін контрацептивтен, қынаптық сақинадан, трансдермалық бұласырдан) ауысқанда

Яринаны® қабылдауды алдыңғы қаптамадан гормоны бар соңғы таблетканы қабылдағаннан кейінгі келесі күні, бірақ ешбір жағдайда қабылдаудағы әдепкі 7-күндік үзілістен кейінгі келесі күннен кешіктірмей (құрамында 21 таблетка бар препараттар үшін) немесе гормоны жоқ соңғы таблетканы қабылдағаннан кейін (қаптама құрамында 28 таблетка бар препараттар үшін) бастаған дұрыс. Қынаптық сақинадан немесе трансдермалық бұласырдан ауысқанда Яринаны® қабылдауды сақинаны немесе бұласырды алып тастаған күні бастаған дұрыс, бірақ ешбір жағдайда келесі сақина немесе бұласыр қолданылуға тиісті күннен кешіктірілмейді.

- құрамында тек гестагендер («мини-пили», инъекциялық түрлер, имплантант) бар  контрацептивтерден  ауысқанда

Яринаға® мини-пилиден кез келген күні (үзіліссіз), имплантанттан – ол алынып тасталатын күні, инъекциялық түрден – келесі инъекция жасалуға тиіс күннен бастап көшуге болады. Барлық жағдайларда контрацепциялық кедергілеу әдісін таблетка қабылдаудың алғашқы 7 күні ішінде қосымша пайдалану қажет. 

- жүктіліктің алғашқы триместрінде жасалатын түсіктен кейін 

Қабылдауды дереу бастап кетуге болады, осы шарт сақталса, қосымша контрацепциялық қорғанудың қажеті жоқ. 

- босанудан немесе жүктіліктің екінші триместрінде жасалатын түсіктен кейін 

Препаратты қабылдауды босанудан немесе жүктіліктің екінші триместрінде жасалған түсіктен кейінгі 21-28-ші күні бастау ұсынылған. Егер қабылдау кешірек басталса, таблетка қабылдаудың алғашқы 7 күні ішінде контрацепциялық кедергілеу әдісін қосымша пайдалану қажет. Алайда, егер әйел жыныстық қатынаста болып үлгерсе, Яринаны® қабылдау басталғанша жүктіліктің бар-жоғы анықталуға тиіс немесе алғашқы етеккір келгенше күте тұру қажет. 

Өткізіп алған таблеткаларды қабылдау

Егер таблетка қабылдаудағы кешігу 12 сағаттан аз болса, контрацепциялық қорғаныс төмендемейді, таблетканы мүмкіндігінше тез қабылдау қажет, келесісі әдеттегі уақытта қабылданады. 

Егер таблетка қабылдаудағы кешігу 12 сағаттан асып кетсе, контрацепциялық қорғаныс төмендеуі мүмкін. Бұл орайда мынадай екі негізгі ережеге сүйенуге болады: 

·         Препаратты қабылдау ешқашан 7 күннен артық үзілмеуге тиіс. 

·         Таблеткаларды 7 күн бойы үзіліссіз қабылдау гипоталамдық-гипофизарлық-аналық без жүйесін тиісті түрде төмендетуге қол жеткізу үшін талап етіледі. 

Егер таблетка қабылдаудағы кешігу 12 сағаттан асып кетсе (соңғы таблетканы қабылдау сәтінен басталған аралық 36 сағаттан асса), тиісінше, мынадай кеңестер беруге болады:

·         Препаратты қабылдаудың алғашқы аптасы 

Әйел өткізіп алған соңғы таблетканы, еске түсірген бойда, мүмкіндігінше тез қабылдауға тиіс (тіпті бұл екі таблетканың бір мезгілде қабылдануына тура келсе де). Келесі таблетканы әдеттегі уақытта қабылдайды. Келесі 7 күн ішінде контрацепциялық кедергілеу әдісі (мысалы, мүшеқап) қосымша пайдаланылуға тиіс. Егер таблетканы өткізіп алуға дейінгі аптаның ішінде жыныстық байланыс орын алған болса, жүкті болу ықтималдығын ескеру қажет. 

Өткізіп алынған таблеткалар санының көбеюіне және қабылдаудағы тұрақты үзіліс кезеңінің жақындауына қарай, жүкті болу ықтималдығы арта түседі. 

·         Препаратты қабылдаудың екінші аптасы 

Әйел өткізіп алған соңғы таблеткасын мүмкіндігінше тез қабылдауға тиіс (тіпті бұл екі таблетканың бір мезгілде қабылдануына тура келсе де). Келесі таблетканы әдеттегі уақытта қабылдайды. 

Егер әйел таблетканы алғаш өткізіп алу алдындағы 7 күн ішінде таблеткаларды дұрыс қабылдаса, қосымша контрацепциялық шараларды пайдалану қажет емес. Керісінше жағдайда, сондай-ақ екі және одан көп таблетканы өткізіп алған әйелдерге 7 күн бойы контрацепциялық кедергілеу әдістерін (мысалы, мүшеқапты) қосымша пайдалану қажет. 

·         Препаратты қабылдаудың үшінші аптасы 

Таблеткалар қабылдау үзіліп қалғандықтан сенімділіктің төмендеу қаупі кепілді. 

Әйел келесі екі нұсқаның біреуін қатаң ұстануға тиіс. 

1. Өткізіп алған соңғы таблеткасын мүмкіндігінше тез қабылдау қажет (тіпті бұл екі таблетканың бір мезгілде қабылдануына тура келсе де). Келесі таблетка, ағымдағы қаптаманың таблеткалары аяқталғанша, әдеттегі уақытта қабылданады. Келесі қаптаманы бірден бастап кету керек. Екінші қаптама біткенше тоқтату қан кетуінің ықтималдығы аз, бірақ таблеткалар қабылдау кезінде жағынды бөліністер және құйылған қан кетулер болуы мүмкін.  

2. Ағымдағы қаптамадан таблеткалар қабылдауды үзуге де болады. Сосын ол таблетканы өткізіп алу күнін қоса, 7 күнге үзіліс жасап, сонан соң жаңа қаптаманы қабылдай бастауға тиіс. 

Егер таблеткаларды өткізіп алуға дейінгі 7 күнде препарат дұрыс қабылданған болса, қосымша контрацептивтік шараларды пайдалану қажет емес. 

Егер әйел таблеткалар қабылдауды өткізіп алып, артынша таблеткалар қабылдаудағы 7-күндік үзіліс кезінде етеккір тәріздес қан кету байқалмаса, жүктіліктің бар-жоғын анықтау керек. 

Асқазан-ішектік бұзылыстар жағдайындағы кеңестер

Ауыр асқазан-ішек бұзылыстарында препарат толық сіңбеуі мүмкін. Мұндай жағдайда контрацепцияның қосымша шараларын  қабылдау керек. Егер әйелде Ярина® таблеткаларын қабылдағаннан кейін 3-4 сағат ішінде таблеткалар қабылдауды өткізіп алумен тең ықпалды қатты құсу байқалса, таблеткаларды өткізіп алуға қатысты кеңестерді бағдарға алған дұрыс. Егер әйел препаратты қабылдаудың қалыпты тәртібін өзгерткісі келмесе, қажеттілікке қарай, ол қосымша таблетка (немесе бірнеше таблетканы басқа қаптамадан) қабылдауға тиіс.

Етеккір оралымының басталу күнін өзгерту 

Етеккір басталатын күнді кейін шегеру үшін Яринаның® жаңа қаптамасынан таблеткалар қабылдауды, бұрынғысынан барлық таблеткалар үзіліссіз қабылданып біткен соң, бірден жалғастыру қажет.  Осы жаңа қаптамадан таблеткаларды, әйелдің қалауынша, ұзақ қабылдай беруге болады (қаптамадағы таблеткаларды бітіргенге дейін бола береді). Екінші қаптамадан препаратты қабылдау аясында әйелде жағынды бөліністер және құйылған қан кетулер болуы мүмкін. Яринаны® жаңа қаптамадан қабылдауды әдеттегі 7-күндік үзілістен соң жаңғыртқан жөн. 

Етеккірдің басталуын аптаның басқа күніне ауыстыру үшін таблетка қабылдаудағы ең таяу үзілісті етеккірдің басталуын қанша күнге ауыстыру қажет болса, сонша күнге қысқартуға болады. Аралық неғұрлым қысқа болса, тоқтату қан кетуінің болмау қаупі және, әріқарай, екінші қаптамадан қабылдау кезінде жағынды бөліністер мен құйылған қан кетулердің болу қаупі соғұрлым жоғары (әйел етеккір басталуын кейін шегергісі келетін жағдайдағыдай).      

Жағымсыз әсерлер 

Жиі (³1/100,  <1/10):

- эмоциялық құбылмалылық, депрессия, көңіл-күйдің түсуі

- жүрек айнуы

- бас сақинасы

- либидоның төмендеуі немесе жоғалуы

- сүт бездеріндегі ауырсыну, тұрақсыз жатырлық қан кетулер, сипаты анықталмаған жыныс жолдарынан қан кетулер

Сирек (³1/10 000,  <1/1000): 

- көктамырлық немесе артериялық тромбоэмболиялық үдерістер (шеткергі терең көктамырлардың окклюзиясын, тромбоз бен эмболияны/өкпе тамырларының окклюзиясын, миокард инфарктісін, геморрагиялық емес сипаттағы церебральді инсультті қоса, басқа ішілетін контрацептивтердегідей жиілікпен).  

Белгісіз жиілікпен (маркетингтен кейінгі бақылаулар үдерісінде анықталған) 

- мультиформалы эритема

Нақты жағымсыз      реакцияны немесе оның синонимін немесе қатарлас жай-күйді          сипаттау үшін MedDRA  – Реттеу қызметіне арналған медициналық сөздіктен ең сай келетін       термин келтіріледі (12.1 нұсқасы). 

Жекелеген жағымсыз реакциялар сипаттамасы

Мүмкіндігінше біріктіріліп ішілетін контрацептивтер тобының препараттарымен өзара байланысты қарастырылатын жиілігі өте төмен немесе белгілерінің пайда болуы кейін басталатын жағымсыз реакциялар төменде тізбеленген: 

Ісіктер

- сүт безінің обыры диагнозының жиілігі ішілетін контрацептивтер қабылдайтын әйелдер арасында сәл жоғарылаған. Сүт безінің обыры 40 жастан кіші әйелдерде сирек кездесетіндіктен диагноздар санының көбеюі, осы аурудың жалпы даму қаупіне қарағанда, болымсыз саналады. Оның ішу арқылы қабылданатын біріктірілген контрацептивтермен байланысы дәлелденбеген. 

- бауыр ісіктері (қатерсіз және қатерлі)

Басқа жай-күйлер

- түйінді эритема

- гипертриглицеридемиясы бар әйелдерде ішілетін біріктірілген контрацептивтерді пайдаланған кезде панкреатиттің пайда болуының жоғары қаупі бар  

- артериялық гипертензия

- біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қабылдаумен өзара байланысы дәлелденбеген жай-күйлердің пайда болуы немесе нашарлауы: холестазбен байланысты сары ауру және/немесе қышыма; өт қабында тастардың түзілуі; порфирия; жүйелі қызыл жегі; гемолитикалық уремиялық синдром; Сиденгам хореясы; жүктілердің герпесі; отосклерозбен байланысты естімей қалу

- тұқым қуалаған ангионевротикалық ісінуі бар әйелдерде экзогенді эстрогендер осы аурудың белгілеріне түрткі болады немесе оларды асқындырады

- бауыр қызметінің бұзылулары

- глюкозаға төзімділік өзгерістері немесе шеткергі инсулиндік төзімділік әсерлері

- Крон ауруы және спецификалық емес ойық жаралы колит.

- хлоазма

- асқын сезімталдық реакциялары (бөртпе және есекжем сияқты белгілерді қоса)          

Қолдануға болмайтын жағдайлар

Төменде тізбеленген жай-күйлердің кез келгені орын алғанда біріктірілген  контрацептивтер ішу арқылы қолданылмауға тиіс. Егер қабылдау аясында осы ахуалдардың қандай да бірі алғаш дамыса, препарат дереу тоқтатылуға тиісті:   

- препараттың құрамдас бөліктерінің кез келгеніне жоғары сезімталдық

- қазіргі уақыттағы немесе сыртартқыдағы тромбоздар/тромбоэмболиялар  (көктамырлық және артериялық), (мысалы,  терең көктамырлардың 

тромбозы, өкпе артериясының тромбоэмболиясы, миокард инфарктісі) немесе цереброваскулярлық бұзылулар

- қазіргі уақыттағы немесе сыртартқысындағы тромбоздың алдындағы жай-күйлер (мысалы, транзиторлы ишемиялық шабуылдар, стенокардия)

- көктамырлық және артериялық тромбоз дамуының жоғары қаупі

-          сыртартқысындағы ошақтық неврологиялық белгілерімен бас сақинасы

- тамыр асқынулары бар қант диабеті 

-          ауыр сипатты бауыр аурулары (бауыр тестілері қалыптанғанша)

-          ауыр бүйрек жеткіліксіздігі немесе жедел бүйрек жеткіліксіздігі

-          қазіргі уақыттағы немесе сыртартқысындағы бауыр ісіктері (қатерсіз немесе қатерлі)

-          анықталған гормонға тәуелді қатерлі аурулар (мысалы, жыныс мүшелерінің немесе сүт бездерінің) немесе оларға күдік туындағанда

-          белгісіз генездегі қынаптық қан кету

-          жүктілік немесе оған күдіктену

Дәрілермен өзара әрекеттесуі

Басқа препараттардың Яринағаâ әсері.

Бауыр ферменттерін индукциялайтын препараттармен жыныстық гормондар клиренсінің ұлғаюына  және жарылып қан кетулерге және/немесе препараттың контрацептивтік әсерінің төмендеуіне әкелетін өзара әрекеттесу болуы мүмкін.

Мұндай препараттарды қолдану кезінде әйел  Яринағаâ қосымша барьерлік котрацепция әдісін қолдануы тиіс немесе қонтрацепцияның басқа әдісін қолдануы тиіс. Бұл кезде контрацепцияның барьерлік әдісін препараттарды қатар қолдану кезінде және оларды қабылдауды тоқтатқаннан кейін 28 күн ішінде қолдану керек.

Егер барьерлік контрацепция әдісін қолдану уақыты қаптамадағы таблеткалар таусылғаннан кейін аяқталса,  таблеткаларды қабылдаудағы әдеттегі кідіріссіз Яринаныңâ келесі қаптамасына қөшу керек.

Жыныс гормондарының клиренсін жоғарлататын заттар (бауыр ферменттерін индукциялау нәтижесінде біріктірілген гормональді контрацептивтердің тиімділігін төмендететіндер), мысалы:

фенитоин, барбитураттар, примидон, карбамазепин и рифампицин; сонымен қатар окскарбазепин қатысында күдіктену бар, топирамат, фелбамат,  гризеофульвин және құрамында шайқурай бар препараттар. Біріктірілген ішілетін контрацептивтердің клиренсіне әр түрлі әсер ететін заттар

Біріктірілген гормональді контрацептивтермен қатар қолдану кезінде ЖИТС/HCV-протеаза ингибиторларының көбісі және кері транскриптазаның нуклеозидті емес ингибиторлары қан плазмасында эстрогендердің және прогестиндердің концентрациясын төмендетуі мүмкін. Көрсетілген өзгерістердің кей жағдайларда релевантты мағынасы болуы мүмкін.

Біріктірілген ішілетін контрацептивтердің клиренсін төмендететін заттар (ферменттер тежегіштері) 

Зеңге қарсы препараттар (мысалы, итраконазол, вориконазол, флуконазол), верапамил, макролидтер (мысалы, кларитромицин, эритромицин), дилтиазем және грейпфрут шырыны сияқты күшті және орташа CYP3A4 тежегіштері эстроген немесе прогестин немесе екеуінің де концентрациясын қан плазмасында жоғарылатуы мүмкін 

Құрамында 0,035 мг этинилэстрадиолы бар біріктірілген гормональді контрацептивтермен  бір мезгілде қабылдаған кезде, Эторикоксиб күніне 60-тан 120 мг-ге дейінгі дозасында плазмадағы этинилэстрадиолдың концентрациясын 1,4-1,6 есеге дейін жоғарылатады. 

Біріктірілген ішілетін контрацептивтердің басқа  препараттарға ықпалы

Біріктірілген ішілетін контрацептивтер басқа  препараттардың метаболизміне ықпалын тигізуі мүмкін, бұл олардың қан плазмасындағы және тіндердегі концентрацияларының (мысалы, циклоспориннің) жоғарылауына немесе (мысалы, ламотриджиннің) төмендеуіне  әкеледі.  

Маркерлі субстраттар ретінде омепразол, симвастатин немесе мидазолам қолданған ерікті қатысушаларда in vitro өзара әрекеттесулерін зерттеудің нәтижелеріне қарай отырып, дозасы 3 мг дроспиренонның басқа дәрілердің Р450 цитохромы жүйесі арқылы метаболизміне әсер ету мүмкіндігі аз.

Клиникалық зерттеулерде құрамында этинилэстрадиолы бар гормональді контрацептивтерді тағайындау қан плазмасында CYP3A4 субстраты  (мысалы, мидазолам) концентрацияларының қандай да бір жоғарылауына немесе тіпті әлсіз жоғарылауына әкелген жоқ, ал сол жағдайда қан плазмасында CYP1A2 субстраты концентрациялары әлсіз (мысалы, теофиллин) немесе орташа деңгейде (мысалы, мелатонин және тизанидин) жоғарылауы мүмкін.   

Өзара әрекеттесудің басқа түрлері 

Ярина® таблеткаларын калийдің сарысулық деңгейін көтере алатын басқа препараттармен бір мезгілде алған әйелдерде калийдің сарысулық деңгейі жоғарылауының теориялық мүмкіндігі бар. Бұл препараттарға ангиотензин-II рецепторларының антагонистері, калий сақтағыш диуретиктер мен альдостерон антагонистері жатады. Алайда дроспиренон (эстрадиолмен біріктірілген) мен АӨФ тежегішінің немесе индометациннің арасындағы өзара әрекеттесулерді зерттегенде қан сарысуындағы калий деңгейлерінің қандай да бір статистикалық мәнді өзгерістері анықталған жоқ.

Жоғарыда айтылғандардан бөлек, қатарлас ем тағайындалғанда, тағайындалған препараттардың әрқайсысының дәрілермен өзара әрекеттесулері бөлімімен танысып шығу қажет.

Айрықша нұсқаулар

Сақтану шаралары және сақтандырулар 

Егер төменде көрсетілген қауіп ахуалдары/факторларының қандай да біреуі қазіргі уақытта бар болса, Яринамен® емдеудің зор қатері мен күтілімді пайдасын әрбір жекелеген жағдайда мұқият саралап, ол жөнінде әйел препаратты қабылдай бастауды шешкенше өзімен талқылайды. Осы ахуалдардың немесе факторлардың кез келгені күшейген немесе алғаш  көрініс берген жағдайда препаратты тоқтату туралы шешім қабылдау қажет.

Жүрек-қан тамырлары жүйесінің аурулары 

Эпидемиологиялық зерттеулердің нәтижелері біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қолданудың және миокард инфарктісі, терең көктамырлар тромбозы, өкпе артериясының тромбоэмболиясы мен цереброваскулярлық бұзылулар сияқты көктамырлық және артериялық тромбоздар мен тромбоэмболиялық үдерістердің жоғары даму қаупінің арасында өзара байланыс барын көрсетеді. Бұл аурулар сирек байқалады. 

Ішілетін контрацептивтерді қабылдаған алғашқы жылы көктамыр тромбоэмболиясының (КТЭ) даму қаупі зор. Қатер біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы бастапқылы пайдаланғаннан кейін немесе бір ғана әлде әртүрлі біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы пайдалануды жаңғыртқаннан  кейін (препаратты қабылдаулар арасындағы 4 апта және одан көп үзілістен соң) жоғарылайды. Емделушілердің 3 тобы қатысқан ірі ауқымдағы зерттеулердің деректері бұл жоғары қауіптің көбіне алғашқы 3 ай ішінде болатынын көрсетеді. 

Эстрогендер дозасы төмен (50 мкг-ден аз этинилэстрадинол) ішу арқылы контрацептивтер қабылдайтын емделуші әйелдерде көктамыр тромбоэмболиясының жалпы қаупі оларды жүктілік жоқ кезде пайдаланбайтын әйелдердегіден 2-3 есе жоғары, дегенмен де бұл қатер жүктілік және босану кездеріндегі көктамыр тромбоэмболиясы қаупімен салыстырғанда төмендеу болып қала береді. 

Көктамырлық тромбоэмболия өмірге қауіп төндіруі немесе 1-2% жағдайларда өлімге әкеп соқтыруы мүмкін.

Терең көктамырлар тромбозы және/немесе өкпе артериясының эмболиясы ретінде көрініс беретін көктамырлық тромбоэмболия кез келген біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы пайдаланған кезде болуы мүмкін.

Біріктірілген ішілетін контрацептивтерді қабылдайтын әйелдерде басқа қан тамырлары, мысалы бауыр, мезентериальді, бүйрек,  церебральді артериялар мен көктамырлардың, сондай-ақ торқабық тамырлары тромбозының тым сирек жағдайлары сипатталған. 

Терең көктамырлар тромбозының белгілері мыналарды қамтиды: аяқтың немесе аяқтағы көктамырды бойлай бір жақты ісінуі, тек тік қалыпта немесе жүрген кезде аяқтың ауыруы немесе жайсыздануы, зақымдалған аяқ температурасының жергілікті көтерілуі, аяқтағы тері жабындары түсінің қызаруы немесе өзгеруі.

Өкпе артериясының тромбоэмболияларының белгілері былайша тұжырымдалады: кенеттен түсініксіз ентігудің немесе тыныс жиілеуінің басталуы; қан қақырумен қатар жүруі мүмкін күрт жөтел шабуылы, терең тыныс алғанда күшеюі мүмкін кеуде қуысындағы жедел ауыру, үрейлену сезімі, қатты бас айналуы; жиілеген немесе жүйесіз жүрек соғуы. Бұл белгілердің кейбіреулері (мысалы, «ентігу» және «жөтел») айрықша ерекшеленбейді, осыған байланысты едәуір жиі не аз ауыр бұзылулардың (мысалы, тыныс алу жолдарының жұқпалары) нышандары ретінде қате тұжырымдалуы мүмкін.

Артериялық тромбоэмболия  цереброваскулярлық бұзылуларды, тамырлар окклюзиясын немесе миокард инфарктісін қамтиды.

Цереброваскулярлық бұзылулардың белгілері кенеттен әлсіздену немесе, әсіресе, дененің бір жағынан беттің, аяқ-қолдың ұюы, сананың күрт шатасуы, сөйлеудің бұзылуы немесе қабылдау түйсігінің қиындауы; көздің біреуінің немесе екеуінің де көруінің кенет нашарлауы; жүрістің күрт бұзылуы, бас айналуы, қимыл-қозғалыс тепе-теңдігінің немесе үйлесімінің жоғалуы, айғақты себепсіз күрт ауыр немесе ұзақ бас ауыруы, ұстамалы немесе онсыз сананы жоғалту немесе естен тану болуы мүмкін. Тамырлар окклюзиясының басқа нышандары, сондай-ақ, аяқ-қолдардың кенеттен ауыруы, ісінуі немесе көгеруі, «іштеспе» синдромы бола алады.

Миокард инфарктісінің белгілеріне мыналар жатады: ауыру, жайсыздық, қан қысымы, ауырлық, кеудедегі, қолдағы немесе төстің артындағы қысылу немесе керілу сезімі, арқаға, бет сүйегіне, көмейге, қолға, асқазанға жайылған жайсыздық сезімі, асқазанның лық толу немесе керу сезімі, тұншығу сезімі, салқын тер, жүрек айнуы, құсу немесе бас айналуы, қатты әлсіреу, үрейлену сезімі, ентігу, жиілеген немесе жүйесіз жүрек соғуы.

Артериялық тромбоэмболия үдерістері өмірге қауіп төндіруі немесе өлімге әкеп соқтыруы мүмкін.

Әйелдерде қауіп факторларының бірнешеуі біріккенде немесе қауіп факторының қандай да бірінің жоғары айқындылығында  тромбоздың жоғары синергизмдік қаупі мүмкіндігін ескеру керек. Мұндай жағдайда барлық факторлардың біріккен қаупіне қарағанда жоғары қауіп айқынырақ білінуі мүмкін. Біріктірілген пероральді контрацептивтерді қауіп/пайда қатынасының теріс бағалануы кезінде тағайындауға болмайды (“Қолдануға болмайтын жағдайлар” бөлімін қараңыз).

Тромбоздың (көктамырлық және/немесе артериялық), тромбоэмболияның  немесе цереброваскулярлық бұзылулардың даму қаупі жоғарылайтын жағдайлар:

-          жас үлкейгенде;

-          шылым шегетіндерде (темекі санының артуымен немесе жас ұлғаюымен, әсіресе 35 жастан асқан әйелдерде қатер одан  әрі арта түседі)

-          отбасылық сыртартқының (яғни, жақын туыстардың немесе ата-ананың салыстырмалы жас кездерінде, қашан болса да, көктамырлық немесе артериялық тромбоэмболияның) болуы. Егер тұқым қуалауға бейімділігі белгілі болса немесе жорамалданса, әйел кез келген біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қабылдау мүмкіндігі жөніндегі мәселені шешу үшін дәрігермен кеңесу қажет.

-          семіріп кеткенде (дене салмағының индексі 30 кг/м2 көп болса);

-          дислипопротеинемияда;

-          артериялық гипертензияда;

-          бас сақинасында;

-          жүрек клапандарының ауруларында;

-          жүрекшелер фибрилляциясында;

- ұзаққа созылатын иммобилизацияда, күрделі хирургиялық араласуда, аяққа жасалған кез келген операцияда немесе кең көлемді жарақаттануда. Бұл жағдайларда біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы пайдалануды тоқтатып (жоспарланған операцияда, оған дейін, ең болмаса, төрт апта бұрын), қабылдауды иммобилизация аяқталғаннан кейін екі апта бойы жаңғыртпаған жөн. 

Көктамырлық тромбоэмболияның дамуында көктамырлық варикозды кеңею мен беткейлік тромбофлебиттің рөл атқару мүмкіндігі жөніндегі мәселе таласты күйінде қалды.

Босанудан кейінгі кезеңде тромбоэмболияның даму қаупінің жоғары екенін ескеру керек. 

Айналымдық бұзылулар қант диабетінде, жүйелі қызыл жегіде, гемолитико-уремиялық синдромда, ішектің созылмалы қабыну ауруларында (Крон ауруы немесе спецификалық емес ойық жаралы колит) және орақша тәріздес-жасушалық анемияда да байқалады. 

Біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қолдану кезінде бас сақинасының жиілігі мен ауырлығының ұлғаюы (бұл цереброваскулярлық бұзылулардың алды болуы мүмкін) осы препараттарды қабылдауды дереу тоқтатуға негіз бола алады.

Көктамыр немесе артериялық тромбозға тұқым қуалайтын немесе жүре иеленетін бейімділік көрсеткіштері бола алатын биохимиялық параметрлерде белсенділендірілген С протеиніне төзімділік, гипергомоцистеинемия, антитромбин-ІІІ тапшылығы, С протеинінің тапшылығы, S протеині тапшылығы, фосфолипидке қарсы антиденелер (кардиолипинге антиденелер, жегі антикоагулянты) қамтылады. 

Қатер/артықшылық арақатынасын бағалағанда дәрігер сәйкесті жай-күйді талапқа сай емдеудің онымен байланысты тромбоздың даму қаупін азайта алатынын назарға алуға тиіс. Сондай-ақ, жүктілік кезінде тромбоздар мен тромбоэмболиялар қатерінің, төмен дозада біріктірілген контрацептивтерді (0,05 мг этинилэстрадиолдан аз) ішу арқылы қабылдау кезінен гөрі, жоғары екенін ескеру керек.

Ісіктер 

Жатыр мойыны обырының даму қаупінің ең елеулі факторы вирустық жұқпа - персистирлеуші адам папилломасы (НРV) болып табылады. Біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы ұзақ уақыт қолданғанда жатыр мойыны обырының даму қаупінің аздап артқаны жөнінде хабарламалар бар, дегенмен мұның басқа факторлармен, соның ішінде  жатыр мойнының скринингімен және контрацепциялық кедергілеу әдістерін пайдалануды қоса, жыныстық әрекет ерекшеліктерімен қандай дәрежеде байланысты болатыны жөніндегі деректер қайшылықты болып қала береді.

54 эпидемиологиялық зерттеудің мета-талдауы зерттеу тұсында біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы пайдаланған әйелдерде диагностикаланған сүт безі обырының біраз салыстырмалы жоғарылаған даму қаупін (RR=1.24) жария етті. Жоғары қатер осы препараттарды қабылдауды тоқтатқаннан кейінгі 10 жыл ішінде біртіндеп жоғалады. Сүт безінің обыры 40 жасқа  толмаған әйелдерде сирек кездесетініне орай, біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қазіргі уақытта қабылдап жүрген немесе таяуда қабылдаған әйелдерде сүт безі обырының диагноздары санының артуы, осы аурудың жалпы даму қаупіне қарағанда, мардымсыз саналады. Оның біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қабылдаумен байланысы дәлелденбеген. Байқалған жоғары қауіп біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қолданған әйелдерде бұрын диагностикаланған сүт безі обырының, ішу арқылы қабылданған біріктірілген контрацептивтердің биологиялық әсерлерінің немесе екі фактордың да қосылуының салдары болуы мүмкін. Біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы пайдаланған әйелдерде сүт безінің обыры, оларды ешқашан қолданбаған әйелдердегіден гөрі, клиникалық аз айқындылықта анықталады.  

Біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қолдану аясындағы сирек жағдайларда бауырдың қатерсіз ісіктерінің дамуы, ал одан да сирек жағдайларда бауырдың қатерлі ісіктерінің дамуы байқалды. Жекелеген жағдайларда, бауыр ісіктері өмірге қауіпті интраабдоминальді қан кетулерге алып келуі мүмкін. Іштің жоғарғы аймағында қатты ауырулар білініп, бауыр ұлғайған немесе интраабдоминальді қан кету белгілері пайда болған жағдайда дифференциялық диагноз жүргізу кезінде бауыр ісігін есепке алған дұрыс. 

Қатерлі ісіктер өмірге қауіп төндіруі немесе өлімге әкеп соқтыруы мүмкін.

Басқа жай-күйлер

Бүйрек жеткіліксіздігі бар емделуші әйелдерде калийдің шығарылуы баяулауы мүмкін. Клиникалық зерттеулер бүйрек қызметінің жеңіл және орташа бұзылуы бар науқастарда дроспиренонның қан сарысуындағы калий концентрациясына әсер етпегенін көрсетті. Гиперкалиемия дамуының теориялық қаупін тек калийдің бастапқы концентрациясы қалыптың жоғарғы шегінде болатын бүйрек қызметінің бұзылуы бар емделушілерде және ағзада калийдің іркілуіне әкелетін дәрілік заттарды бір мезгілде қабылдайтындарда жорамалдауға болады.

Гипертриглицеридемиясы бар әйелдерде (немесе осы ахуал отбасылық сыртартқыда болғанда) біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қабылдағанда панкреатиттің даму қаупі жоғарылауы мүмкін. 

Біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қабылдайтын көп әйелдерде артериялық қысымының аздап көтерілгені сипатталғанмен, клиникалық маңызы бар жоғарылаулар сирек байқалды. Дегенмен де, егер біріктірілген контрацептивтерді ішу арқылы қабылдау кезінде артериялық қысымның клиникалық елеулі сипа