Динапар

Денсаулық сақтау министрлігі 

Тауарлар мен көрсетілетін 

қызметтердің сапасы мен 

қауіпсіздігін бақылау 

комитеті» РММ төрағасының 

20_ ж. «____» ___________

№ _____ бұйрығымен

БЕКІТІЛГЕН

Дәрілік препаратты медициналық қолдану

жөніндегі нұсқаулық

ДИНАПАР AQ

Саудалық атауы

ДИНАПАР AQ

Халықаралық патенттелмеген атауы

Диклофенак 

Дәрілік түрі, дозасы

Инъекцияға арналған ерітінді, 75 мг/мл

Фармакотерапиялық тобы 

Сүйек-бұлшықет жүйесі. Қабынуға қарсы және ревматизмге қарсы препараттар. Қабынуға қарсы және ревматизмге қарсы стероидты емес препараттар. Сірке қышқылы туындылары және тектес қосылыстар. Диклофенак.

АТХ коды М01АВ05

Қолданылуы 

Дәрілік препарат  ересектерде қолдануға арналған 

Бұлшықет ішіне енгізу үшін 

Препарат ауырудың жедел түрлерінде көрсетілген, мыналарды қоса:

- бүйрек шаншулары 

- остео- және ревматоидтық артрит өршуі 

- арқаның жедел ауыруы

- подагра ұстамасының өршуі 

- жедел жарақаттар және сынулар

- операциядан кейінгі ауырсынулар

Вена ішіне енгізу үшін 

- стационар жағдайларында операциядан кейінгі ауырсынуды емдеу және оның профилактикасы үшін

Қолданудың басталуына дейінгі қажетті мәліметтер тізбесі

Қолдануға болмайтын жағдайлар

- әсер етуші затқа, натрий метабисульфитіне немесе препараттың кез келген басқа компоненттеріне белгілі аса жоғары сезімталдық

- асқазан-ішек жолының эрозиялық-ойық жаралы зақымданулары (өршу фазасында), ойық жарадан қан кету немесе тесілуі, оның ішінде анамнезінде ҚҚСП қолданумен байланысты қан кету және тесілудің болуы

- жүктіліктің III  триместрі және лактация кезеңі

- балалар мен 18 жасқа дейінгі жасөспірімдерге

- бауыр жеткіліксіздігі

- бүйрек жеткіліксіздігі 

- жүректің анықталған созылмалы жеткіліксіздігі (NYHA жіктеуі бойынша ІІ-IV функционалдық класс), жүректің ишемиялық ауруы, шеткері артериялар аурулары және/немесе цереброваскулярлық аурулар

- демікпе өршуімен, бет пен ауыз ісінуімен (ангионевроздық ісіну), тыныс алу кінәраттарымен, тұмаумен, тері бөртпесімен немесе кез келген басқа аллергиялық реакциямен көрініс беруі мүмкін ибупрофенге, ацетилсалицил қышқылына және басқа қабынуға қарсы стероидты емес препараттарға (ҚҚСП) аллергиялық реакция

Вена ішіне енгізу кезінде арнайы 

 - ҚҚСП немесе антикоагулянттарды (гепариннің төмен дозаларын қоса) бір мезгілде қолдану 

- анамнездегі геморрагиялық диатез, анамнездегі расталған немесе күмән тудыратын цереброваскулярлық қан кету

- қан кетудің жоғары қаупімен байланысты операциялар

- анамнездегі демікпе

- бүйректің орташа немесе ауыр жеткіліксіздігі (сарысулық креатинин >160 мкмоль/л)

- гиповолемия немесе кез келген себепті организмнің сусыздануы

Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары

Симптомдарды бақылау үшін қажетті ең қысқа уақыт кезеңі ішінде ең төменгі тиімді дозаны пайдаланумен жағымсыз әсерлерін барынша азайтуға болады.

ДИНАПАР  AQ  препаратын, қандай да бір синергиялық пайдасының болмауына және қосымша жағымсыз әсерлерінің даму мүмкіндігіне орай, циклооксигеназа-2 селективті тежегіштерін қоса, жүйелі ҚҚСП-мен қолданбау керек.

Препаратты егде жастағы тұлғаларға тағайындағанда сақ болу керек. Егде жастағы әлсіреген немесе дене салмағының көрсеткіштері төмен тұлғалар үшін ең төмен тиімді дозаларды қолдану ұсынылады.

Осының алдындағы диклофенак қолданусыз басқа ҚҚСП қолдану кезіндегі сияқты, анафилаксиялық/анафилактоидтық реакцияларды қоса, аллергиялық реакциялар диклофенакты қолдану кезінде сирек жағдайларда туындауы мүмкін. Аса жоғары сезімталдық реакциялары миокард инфарктісіне соқтыруы ықтимал ауыр аллергиялық реакция – Коунис синдромының дамуына да әкелуі мүмкін. Осындай реакциялар симптомдары диклофенакқа аллергиялық реакциямен байланысты туындайтын кеуденің ауыруын қамтуы мүмкін.

Инфекция симптомдарын бүркемелеу

Басқа да ҚҚСП сияқты, диклофенак фармакодинамикалық қасиеттеріне байланысты инфекция белгілері мен симптомдарын бүркемелеуі мүмкін. Бұлшықет әлсіздігіне, бұлшықеттердің салдануына, гипестезияға және инъекция орнындағы некрозға әкелуі мүмкін инъекция орнындағы жағымсыз құбылыстарды болдырмау үшін бұлшықет ішіне енгізу жөніндегі нұсқаулар қатаң қадағалануы тиіс.

Асқазан-ішек жолы тарапынан әсерлері

Диклофенакты қоса, барлық ҚҚСП қолданылуы кезінде өліммен аяқталуға әкелуі мүмкін асқазан-ішек қан кетуі (гематемез, мелена), ойық жаралану немесе тесілу тіркелді және емдеу кезінде кез келген уақытта симптомдармен немесе оларсыз, сондай-ақ анамнезінде АІЖ күрделі аурулары болғанда да туындауы мүмкін. Әдетте, олардың егде адамдар үшін өте күрделі зардаптары болуы мүмкін. Егер диклофенак қабылдайтын пациенттерде асқазан-ішек қан кетуі немесе ойық жарасы туындаса, препаратты тоқтату керек.

Диклофенакты қоса, барлық ҚҚСП жағдайындағы сияқты, мұқият медициналық бақылау қажет және асқазан-ішек жолы функциясының бұзылуын көрсететін симптомдары бар немесе анамнезінде асқазан немесе ішек ойық жарасының, қан кетуінің немесе тесілуінің болуы жорамалданатын пациенттерге диклофенак тағайындалғанда ерекше сақтық таныту керек. 

Егде жастағы адамдарда ҚҚСП жағымсыз реакцияларының, әсіресе, өліммен аяқталуға әкелуі мүмкін асқазан-ішек қан кетуі және тесілуінің жиілігі жоғары болады.

Анамнезінде ойық жара ауруы бар пациенттерде, әсіресе, егер ол қан кетумен немесе тесілумен асқынып кеткенде, сондай-ақ егде жастағы адамдарда АІЖ үшін уыттылық қаупін төмендету үшін емдеуді ең төмен тиімді дозада бастау және сол мөлшерде сақтау керек. 

Протекторлық препараттармен (мысалы, мизопростол немесе протонды помпа тежегіштерімен) біріктірілген ем осы пациенттер үшін, сондай-ақ құрамындағы ацетилсалицил қышқылының дозасы төмен дәрілік заттарды (АСҚ/аспирин немесе осыған ұқсас асқазан-ішек қаупін арттыруға қабілетті дәрілік заттар) бір мезгілде қолдану қажет болатын пациенттер үшін қарастырылуы тиіс.

Анамнезінде АІЖ уыттылығы бар пациенттер, әсіресе, егде жастағылар кез келген әдеттен тыс абдоминальді симптомдары (әсіресе, АІЖ қан кетуі) туралы хабарлауы тиіс.

Жүйелі кортикостероидтар, варфарин сияқты антикоагулянттар, серотонинді кері қармайтын селективті тежегіштер (СКҚСТ) немесе ацетилсалицил қышқылы сияқты антитромбоцитарлық агенттер сияқты ойық жаралардың түзілуін немесе қан кету қаупін арттыруы мүмкін қатарлас препараттар қабылдайтын пациенттерге сақтықпен тағайындау ұсынылады. 

Ойық жаралы колит немесе Крон ауруы бар пациенттерде мұқият медициналық бақылау және сақтық таныту керек, өйткені осы аурулардың өршуі басталып кетуі мүмкін. 

Диклофенакты қоса, ҚҚСП қолдану асқазан-ішек жолына жасалған операциядан кейін диклофенак қолдану кезінде асқазан-ішек анастомозы қабілетсіздігінің (яғни, сіңіріп өткізуінің) жоғары даму қаупімен байланысты болуы мүмкін, осыған орай, мұқият медициналық бақылау және операциядан кейінгі кезеңде сақтану ұсынылады. 

Егер пациентке ДИНАПАР AQ тағайындалған жағдайда, егер таяуда асқазанға немесе ішек жолына операция жасалған немесе жоспарланған болса, диклофенак кейде операциядан кейін АІЖ жараларының жазылуын нашарлатуы мүмкін болғандықтан, ол жөнінде препарат қабылдаудың басталуына дейін дәрігерге хабарлауы тиіс.

Бауырға әсері

ДИНАПАР AQ бауыр функциясының бұзылуы бар пациенттерге тағайындалған жағдайда, ондай науқастардың жай-күйінің өршіп кетуі мүмкін екендіктен, мұқият медициналық бақылау қажет.

Басқа ҚҚСП қолдану кезіндегідей, бір және одан көп бауыр ферменттерінің деңгейі артуы мүмкін. Диклофенакпрепаратымен (таблеткалармен немесе суппозиторийлермен) ұзақ уақыт емделу кезінде бауыр функциясына жүйелі бақылау тағайындалады. Егер бауыр функциясының бұзылулары сақталса немесе нашарласа, сондай-ақ егер бауырдың үдемелі ауруларымен байланысты симптомдар немесе басқа көріністер (мысалы, эозинофилия, бөртпе) байқалса, диклофенак қолдануды тоқтату керек. Гепатит сияқты аурулардың ағымы продромальді симптомдарсыз өтуі мүмкін.

Диклофенак бауыр порфириясы бар пациенттерде қолданылған жағдайда, ауру өршуінің  басталу ықтималдығына орай, сақ болу қажет.

Бүйрекке әсері

ҚҚСП емі кезінде ісінумен және/немесе артериялық гипертензиямен сұйықтық іркілісі туралы хабарланды. Сондықтан жүрек немесе бүйрек функциясының бұзылуымен (оның ішінде гиповолемия, нефроздық синдром, жегілік нефропатия және декомпенсацияланған бауыр циррозы аясындағы функционалдық бүйрек жеткіліксіздігімен) анамнезінде артериялық гипертензиясы бар науқастарға, егде жастағы науқастарға, диуретиктермен немесе бүйрек функциясына елеулі ықпал ететін препараттармен ем қабылдайтын науқастарға және кез келген себеппен, мысалы, ауқымды хирургиялық араласуға дейін немесе одан кейін жасушадан тыс сұйықтық көлемінің едәуір төмендеуі болатын пациенттерге бүйрек функциясына мониторинг өткізу ұсынылады. Осындай жағдайларда бүйрек функциясына мониторинг өткізу диклофенак қолдану кезіндегі сақтану шарасы ретінде ұсынылады. Емді тоқтату, әдетте, емдеуге дейінгі жай-күйге дейін қалыпқа келумен қатар жүреді.

Тері реакциялары

Диклофенакты қоса, ҚҚСП қолданумен байланысты, эксфолиативті дерматит, Стивенс-Джонсон синдромын және уытты эпидермалық некролизді қоса, ауыр, тіпті өлімге дейін апаратын тері реакциялары туралы өте сирек хабарланды. Осы реакциялардың ең жоғары қаупі емнің басында болады, ал осы реакциялардың дамуы көпшілік жағдайларда емдеудің алғашқы айында білінеді. ДИНАПАР AQ тері бөртпесінің, шырышты қабықтың зақымдану ошақтарының алғашқы көріністерінде немесе аса жоғары сезімталдықтың кез келген басқа көріністерінде тоқтатылу керек.

Жүйелі қызыл жегі (ЖҚЖ) және дәнекер тіннің аралас аурулары:

ЖҚЖ және дәнекер тіннің аралас бұзылулары бар пациенттерде асептикалық менингиттің даму қаупі жоғары болуы мүмкін

Жүрек-қантамырлық және цереброваскулярлық әсерлері:

Анамнезінде артериялық гипертензиясы бар және іркілісті жүрек жеткіліксіздігі (NYHA-I) бар пациенттер үшін тиісті мониторинг пен ұсынымдар қажет, өйткені, диклофенакты қоса, ҚҚСП емімен байланысты сұйықтық іркілісі мен ісіну тіркелді.

Клиникалық зерттеулер мен эпидемиологиялық деректер диклофенакты, әсіресе, жоғары дозаларда (күнделікті 150 мг) қолданумен байланысты және ұзақ уақыт емделу кезінде артериялық тромбоздар (мысалы, миокард инфарктісі немесе инсульт) жағдайларының жоғары даму қаупін бірдей көрсетеді.

Іркілісті жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттер (NYHA-I) немесе жүрек-қан тамырлары оқиғаларының (мысалы, гипертония, гиперлипидемия, қант диабеті, шылым шегу) елеулі қауіп факторлары бар пациенттер, егер емдеу 4 аптадан көп уақытқа созылса, тек мұқият қарастырудан кейін және 100 мг/күнге дейінгі дозаларда ғана диклофенакпен емделуі тиіс.

Диклофенактың жүрек-қантамырлық қауіптері дозаны және әсер ету ұзақтығын арттырумен жоғарылауы мүмкін болғандықтан, мүмкіндігінше, барынша қысқа ұзақтықта және ең төмен тиімді тәуліктік дозасын пайдалану керек. Пациенттің симптомдарды жеңілдету және емге жауап беру қажеттілігін, әсіресе, ем кезеңі 4 аптадан көп уақытқа созылса, мезгіл-мезгіл қайта қарау керек.

Пациенттер сақтандыру белгілерінсіз туындауы мүмкін, мысалы, кеуденің ауыруы, ентігу, әлсіздік, анық сөйлемеу сияқты артериялық тромбоздардың ауыр жағдайларының белгілері мен симптомдарына көңіл бөлу керек. Пациенттерге жоғарыда аталған симптомдар пайда болғанда медициналық көмекке шұғыл  жүгіну керектігі туралы нұсқау берілуі тиіс!

ҚҚСП бүйректік әсерлері ісінулермен болатын сұйықтық іркілісін және/немесе артериялық қысымның көтерілуін қамтиды. Сондықтан диклофенак жүрек функциясының бұзылулары және сұйықтықтың іркілуіне бейімдейтін басқа жай-күйлері бар пациенттерде сақтықпен қолданылу керек. Диуретиктер немесе ангиотензин өзгертуші фермент тежегіштерін (АӨФ, сондай-ақ гиповолемияның жоғары қаупінде) бір мезгілде қабылдап жүрген пациенттерде де сақтық шарасын қадағалау керек.

Гематологиялық әсерлері  

Басқа да ҚҚСП сияқты, диклофенакпен ұзақ уақыт емделу кезінде қан көрсеткіштерін бақылау ұсынылады.

Диклофенак тромбоциттер агрегациясын қайтымды тежеуі мүмкін. Гемостаз ақаулары, геморрагиялық диатез немесе гематологиялық бұзылулары бар пациенттер мұқият қадағалауда болуы тиіс.

Анемия су іркілісі немесе эритропоэзге әсер ету нәтижесінде туындауы мүмкін. Демек, егер анемия симптомдары анықталса, гемоглобин мен гематокрит деңгейін бақылап отыру ұсынылады. Гиперкалиемия диабеті бар немесе калий жинақтаушы препараттарды да қабылдайтын пациенттерде туындауы мүмкін.

Анамнезде демікпенің болуы

Демікпесі, маусымдық аллергиялық ринит, мұрынның шырышты қабығының ісінуі (яғни, мұрын полиптері), өкпенің созылмалы обструкциялық аурулары немесе тыныс жолдарының созылмалы инфекциялары бар (әсіресе, егер олар аллергиялық ринит симптомдарымен байланысты болса) пациенттерде демікпенің өршуі (анальгетиктер жағымсыздығы/анальгетиктік демікпе деп аталатын), Квинке ісінуі немесе есекжем сияқты ҚҚСП реакциялары басқа пациенттердегіден жиірек кездеседі. Сондықтан осындай пациенттерде айрықша сақтандыру шаралары (шұғыл көмек көрсетуге дайындық) ұсынылады. Бұл басқа заттарға аллергиядан зардап шегіп жүрген, мысалы, тері реакциялары, қышыну немесе есекжем бар пациенттерге де қолданылады.

Простагландинсинтетаза белсенділігін тежейтін басқа да препараттар сияқты, натрий диклофенагы мен басқа ҚҚСП, егер олар бронх демікпесінен зардап шегетін немесе анамнезінде бронх демікпесі бар пациенттерге тағайындалса, бронх түйілуін тудыруы мүмкін.

Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі

Диклофенак гастро төзімді таблеткаларда және/немесе диклофенактың басқа дәрілік түрлерінде қолданылғанда келесі өзара әрекеттесулерін байқауға болады.

Ескерілуі қажет анықталған өзара әрекеттесулер

CYP2C9 тежегіштері

Диклофенак CYP2C9 қуатты тежегіштерімен (сульфинпиразон және вориконазол сияқты) бірге тағайындалғанда сақ болуға кеңес беріледі, олар диклофенак метаболизмін тежеу есебінен қан плазмасындағы концентрациясының жоғарғы шегінің және диклофенак экспозициясының едәуір жоғарылауына әкелуі мүмкін.

CYP2C9 индукторлары

Диклофенак CYP2C9 индукторларымен (мысалы, рифампицин) бір мезгілде пайдаланылғанда сақ болу керек. Плазмадағы концентрация және диклофенак әсері едәуір төмендеуі мүмкін.

Литий 

Диклофенак қан плазмасында литий концентрациясын арттыруы мүмкін. Қан плазмасындағы литий деңгейіне мониторинг өткізу ұсынылады.

Дигоксин 

Диклофенак қан плазмасында дигоксин концентрациясын арттыруы мүмкін. Қан плазмасындағы дигоксин деңгейіне мониторинг өткізу ұсынылады.

Диуретиктер және гипотензиялық препараттар:

Басқа да ҚҚСП сияқты, диклофенакты диуретиктермен немесе гипотензиялық дәрілермен (мысалы, бета-блокаторлармен, ангиотензин өзгертуші фермент (АӨФ) тежегіштерімен) бір мезгілде қолдану вазодилатацияны тудыратын простагландиндер синтезінің тежелісіне байланысты олардың гипотензиялық әсерінің төмендеуіне әкелуі мүмкін. Пациенттер, әсіресе, егде жастағы тұлғалар артериялық қысым деңгейін мұқият бақылап отыру керек. Пациенттер талапқа сай гидратация алуы тиіс, сондай-ақ нефроуыттылық қаупінің артуы салдарынан, әсіресе, диуретиктер мен АӨФ тежегіштеріне қатысты қатар жүргізілетін ем басталуынан кейін әрі жүйелі негізде және одан кейін бүйрек функциясына мониторинг ұсынылады. 

Кальциневрин тежегіштері (циклоспорин, такролимус) 

Бүйректегі простагландиндер синтезіне ҚҚСП әсері циклоспорин мен  такролимус нефроуыттылығын күшейтуі мүмкін. Диклофенак циклоспорин мен такролимус қабылдамайтын пациенттердегіден төменірек дозаларда қолданылу керек. 

Сонымен қатар, әсіресе, егде жастағыларда бүйрек функциясын бақылап отыру қажет.

Гиперкалиемияны тудыратын препараттар

Калий жинақтаушы диуретиктер, циклоспорин, такролимуспен немесе триметоприммен қатарлас емдеу плазмада калий деңгейін арттыруы мүмкін. Қан сарысуындағы калий деңгейін жиі бақылап отыру керек.

Бактерияға қарсы препараттар – хинолон туындылары

Бір мезгілдегі хинолон туындыларымен және ҚҚСП емі кезінде (оның ішінде анамнезінде эпилепсия немесе құрысулар болмаған пациенттерде) құрысулардың дамуы жөнінде жекелеген хабарламалар бар, сондықтан бұрыннан ҚҚСП қабылдап жүрген пациенттерде хинолонды пайдалану мәселесі қарастырылғанда сақтық таныту керек.

Ескерілуі қажет болжанатын өзара әрекеттесулер

Циклооксигеназа-2 селективті тежегіштерін, ацетилсалицил қышқылын және кортикостероидтарды қоса, басқа ҚҚСП.

Диклофенакпен ҚҚСП, кортикостероидтарды немесе ацетилсалицил қышқылын бір мезгілде жүйелі қолдану асқазан-ішек жолы (АІЖ) тарапынан жағымсыз құбылыстардың, оның ішінде АІЖ қан кетуінің және ойық жаралар түзілуінің туындау жиілігін арттыруы мүмкін, сондықтан оларды бірге қабылдау ұсынылмайды.

Антикоагулянттар және антитромбоцитарлық дәрілер

Бір мезгілде қолдану қан кету қаупін арттыруы мүмкін екендіктен, сақ болуға кеңес беріледі. Клиникалық зерттеулер, көрінісі бойынша, диклофенактың антикоагулянттар әсеріне ықпал етуін көрсетпейтініне қарамастан, бір мезгілде диклофенак пен антикоагулянт қабылдап жүрген пациенттерде қан кету қаупінің артуы туралы хабарламалар бар. Сондықтан, антикоагулянттарды дозалауда ешқандай өзгеріс қажет еместігіне сенімді болу үшін, осындай пациенттерді мұқият қадағалау қажет болады. Басқа  да қабынуға қарсы стероидты емес дәрілер сияқты, Диклофенак жоғары дозасында тромбоциттер агрегациясын қайтымды тежеуі мүмкін.

Серотонинді кері қармайтын селективті тежегіштер (СКҚСТ)

Бір мезгілде жүйелі ҚҚСП және СКҚСТ тағайындау асқазан-ішектен қан кету қаупін арттыруы мүмкін.

Диабетке қарсы препараттар

Диклофенак пен диабетке қарсы пероральді препараттарды бір мезгілде қолдану олардың клиникалық әсеріне ықпал етпеуі мүмкін. Диклофенакпен емдеу кезінде гипогликемиялық препараттар дозасын өзгерту қажеттілігін талап ететін гипогликемиялық және гипергликемиялық әсерлердің дамуы туралы бірлі-жарым хабарламалар белгілі. Осы себепті қатар жүргізілетін ем кезінде сақтандыру шарасы ретінде қандағы глюкоза деңгейіне бақылау жүргізу ұсынылады.

Диклофенак метформинмен бірге енгізілгенде, әсіресе, бұрыннан бүйрек бұзылулары бар пациенттерде метаболизмдік ацидоз туралы жекелеген хабарламалар да бар.

Метотрексат

Диклофенак метотрексаттың өзекшелік бүйрек клиренсін тежеуі, сол арқылы метотрексат деңгейін арттыруы мүмкін. ҚҚСП, оның ішінде диклофенакты, метотрексатпен емдеу басталуынан 24 сағат бұрын сақтықпен тағайындау ұсынылады, өйткені қанда метотрексат концентрациясы жоғарылап, осы заттың уыттылығы артуы мүмкін. Диклофенакты қоса, метотрексат пен ҚҚСП бір-біріне дейін 24 сағат ішінде тағайындалғанда күрделі уыттылық жағдайлары хабарланды. Бұл өзара әрекеттесу ҚҚСП қатысуымен бүйрек экскрециясының бұзылуы нәтижесінде метотрексат жиналуымен жүзеге асады.                      

Фенитоин                                    

Фенитоин диклофенакпен бірге қабылданғанда плазмада фенитоин концентрациясын бақылап отыру ұсынылады, өйткені фенитоин әсерінің артуын күту керек.

Пеметрексед

Бүйрек функциясы қалыпты пациенттерде ШСЖ > 80 мл/мин: пеметрексед клиренсінің төмендеуі салдарынан пеметрекседтің уыттылық қаупі жоғары. Бүйрек функциясына биологиялық мониторинг өткізу ұсынылады.

Деферазирокс

Бір мезгілде ҚҚСП және деферазирокс қабылдау асқазан-ішек уыттануының даму қаупін арттыруы мүмкін. Бұл препараттар біріктірілгенде мұқият клиникалық мониторинг өткізу керек.

Колестипол және холестирамин

Бір мезгілде диклофенак және колестипол немесе холестирамин қолдану диклофенак сіңуін азайтады. Сондықтан диклофенакты колестипол/холестирамин қабылдауға дейін кемінде бір сағат бұрын немесе одан кейін  4-6 сағаттан соң тағайындау ұсынылады.

Дәрілік заттарды метаболиздейтін ферменттерді көтермелейтін препараттар

Ферменттерді көтермелейтін препараттар, мысалы, рифампицин, карбамазепин, фенитоин, шайқурай (Hypericum perforatum) және т.б.  теориялық тұрғыда плазмадағы диклофенак концентрациясын азайтуға қабілетті.

Жүрек гликозидтері 

Бір мезгілде жүрек гликозидтері мен ҚҚСП қолдану пациенттерде жүрек жеткіліксіздігін өршітуі, шумақтық сүзіліс жылдамдығын төмендетуі және қан плазмасында гликозидтер деңгейін арттыруы мүмкін.

Мифепристон

Мифепристон енгізілген соң 8-12 күн бойы ҚҚСП пайдалануға болмайды, өйткені ҚҚСП мифепристон әсерін азайтуы мүмкін.

Зидовудин

ҚҚСП зидовудинмен қабылданғанда гематологиялық уыттылық қаупі жоғары. Зидовудинмен және ибупрофенмен бір мезгілде ем алатын АИТВ (+) гемофилиямен науқастарда гемартроздар мен гематомалардың жоғары даму қаупі туралы деректер бар.

Ақуыздармен ауқымды байланысуына қарамастан, диклофенак ақуыздардың: салицилаттар, толбутамид пен преднизолон байланысуын бөгемейді.

CYP2C9 қуатты тежегіштері

Диклофенак CYP2C9 қуатты тежегіштерімен (Вориконазол сияқты)  бір мезгілде тағайындалғанда сақ болуға кеңес беріледі, бұл диклофенак метаболизмінің тежелуі салдарынан диклофенактың қан плазмасындағы жоғары шекті концентрацияларының және әсерінің едәуір артуына әкелуі мүмкін.

Арнайы сақтандырулар

Қосымша заттардың әсерлері 

ДИНАПАР AQ препаратының құрамына ауыр аллергиялық реакциялар мен бронх түйілуін тудыруы мүмкін 3, 5 мг сусыз натрий сульфиті сияқты қосымша заттар кіреді, сондықтан ДИНАПАР AQ қабылдау осы компонентке аллергиялық реакциясы бар тұлғаларға қарсы көрсетілімді.

Алкоголь

ДИНАПАР AQ препаратын қолданатын пациенттерге алкоголь тұтынудан бас тарту қажет.

Педиатрияда қолдану

ДИНАПАР AQ балалар мен 18 жасқа дейінгі жасөспірімдерге қарсы көрсетілімді.

Жүктілік немесе лактация кезінде

Жүктілік

Простагландиндер синтезінің тежелісі жүктілікке және/немесе эмбрионға немесе шарананың эмбриондық дамуына теріс әсер етуі мүмкін. Жүктіліктің ерте мерзімдерінде простагландиндер синтезінің тежегіштерін  енгізу жүктіліктің соңына жетпей қалу, жүрек ақаулары мен гастрошизистің даму қаупін арттырады. Жүрек-қантамыр ақауларының абсолюттік даму қаупі 1%-дан азынан шамамен 1,5% дейін жоғарылаған. Қауіп дозаның және ем ұзақтығының арттырылуымен жоғарылайды деп жорамалданады.

Егер диклофенакты жүктілікті жоспарлайтын әйел немесе жүктіліктің бірінші немесе екінші триместрі кезінде қолданылса, доза мүмкіндігінше аз, ал емдеу ұзақтығы мүмкіндігінше қысқа болуы тиіс.

Простагландин синтезінің барлық тежегіштері келесі қауіптерге ұшыратуы мүмкін:

 шарана:

жүрек-өкпе уыттануы (артериялық өзектің мерзімінен бұрын жабылуы мен өкпе гипертензиясын туындатады) 

олиго-гидроамниозоспен болатын бүйрек жеткіліксіздігіне дейін үдеуі мүмкін бүйрек функциясының бұзылысы

жүктілік соңындағы  ана мен сәби:

қан кету уақыты ұзаруы мүмкін, антиагреганттық әсері тіпті өте төмен дозаларда қолданғанда туындауы мүмкін;

жатыр жиырылуының бәсеңдеуі, босанудың кешігуі немесе ұзаққа созылуы.

Сондықтан ДИНАПАР AQ жүктіліктің үшінші триместрінде қарсы көрсетілімді.

Лактация 

Басқа да ҚҚСП сияқты, диклофенак емшек сүтіне аздаған мөлшерлерде түседі. Сондықтан сәбиде жағымсыз әсерлерді болдырмау үшін диклофенакты бала емізу кезінде енгізуге болмайды. Егер емдеу бәрібір қажет болса, онда емдеу кезеңінде баланы жасанды қоректендіруге ауыстыру керек.  

Фертильділік

Басқа ҚҚСП жағдайындағы сияқты, диклофенак қолдану әйелдер фертильділігін нашарлатуы мүмкін және жүктілікті жоспарлайтын әйелдерге ұсынылмайды. Бала көтеру кінәраттары туындауы мүмкін немесе бедеулікке тексеруден өтетін әйелдерде диклофенакты тоқтату мәселесін қарастыру керек.

Препараттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері 

ДИНАПАР AQ препаратымен емделу кезінде көрудің бұзылулары, бас айналу, ұйқышылдық немесе орталық жүйке жүйесі тарапынан басқа бұзылулары байқалатын пациенттер көлік құралдарын және аса қауіпті механизмдерді басқарудан бас тартуы тиіс.

Қолдану жөніндегі нұсқаулар

Дозалау режимі

Жағымсыз әсерлерін симптомдарды бақылау үшін талап етілетін, мүмкіндігінше, ең қысқа кезең ішінде ең төмен тиімді дозаны қолдану арқылы азайта түсуге болады. 

Ересектер

ДИНАПАР AQ, инъекцияға арналған ерітіндісін (бұлшықет ішіне немесе вена ішіне енгізу үшін) 2 күннен артық енгізуге болмайды. Емдеуді пероральді түрде немесе суппозиторийлерде диклофенакпен жалғастыруға болады.

Бұлшықетішілік инъекциялар: 

ДИНАПАР AQ, инъекцияға арналған ерітіндісін тек медициналық мамандар енгізуі тиіс. 

Инъекция салған жерде жүйкенің немесе басқа тіннің зақымдануын болдырмау үшін бұлшықет ішіне енгізу жөніндегі келесі нұсқауларды қадағалау қажет.

Бір ампуланы күніне бір рет (ауыр жағдайларда екі рет) бөксе аумағының жоғарғы сыртқы төрттен бір бөлігіне бұлшықет ішіне терең енгізу керек. Егер күніне екі инъекция енгізу қажет болса, екінші инъекцияны бөксе аумағының қарама-қарсы жағына салу ұсынылады.

Балама ретінде препараттың күніне бір инъекциясын (75 мг) диклофенактың басқа дәрілік түрлерін (таблеткалар, суппозиторийлер) қабылдаумен біріктіруге болады, бұл ретте диклофенактың ең жоғары тәуліктік дозасы тәулігіне 150 мг мөлшерінен аспауы тиіс.

Бүйрек шаншулары

Ұсынылатын доза – бұлшықет ішіне 75 мг бір ампула. Қажет болса, қайталау ампуласын 30 минут өткен соң енгізуге болады. Ең жоғары ұсынылатын тәуліктік доза  – тәулігіне 150 мг диклофенак.

Венаішілік инфузиялар:

Тура венаішілік инфузияны бастар алдында ДИНАПАР AQ 100-500 мл натрий хлориді ерітіндісінде (0.9%) немесе глюкоза ерітіндісінде (5%) сұйылтылуы тиіс. Екі ерітінді де натрий бикарбонатының буферлік  ерітіндісіне (0.5 мл 8.4% немесе 1 мл 4.2%) қосылуы тиіс. Тек мөлдір ерітінділерді пайдалануға болады. 

Болюсті  енгізу

ДИНАПАР AQ болюсті инъекциялар түрінде вена ішіне енгізілмеуі тиіс.

Екі баламалы енгізу режимі ұсынылады:

- операциядан кейінгі орташа және ауыр ауырсынуды емдеу үшін 30 минуттан 2 сағатқа дейінгі кезеңде үздіксіз инфузия түрінде вена ішіне 75 мг енгізілу керек. Қажет болса, емдеуді 24 сағаттық кез келген кезең ішінде 150 мг мөлшерінен асырмай, 4-6 сағат өткен соң қайталауға болады.

- операциядан кейінгі ауырсынулар профилактикасы үшін инфузия операциядан кейін 15 минуттан 1 сағатқа дейінгі уақыт ішінде 25 мг-ден 50 мг дейінгі қанықтыру дозасында жасалып, 150 мг ең жоғары тәуліктік дозасына дейін шамамен сағатына 5 мг үздіксіз инфузияға ұласады.

Пациенттердің ерекше топтары

Егде жастағы пациенттер

Диклофенак фармакокинетикасы егде жастағы пациенттерде қандай да бір клиникалық мәнді дәрежеде бұзылмаса да, әдетте, жағымсыз реакцияларға өте бейім осындай пациенттерде ҚҚСП ерекше сақтықпен қолданылу керек. Атап айтқанда, әлсіреген егде жастағы пациенттерде немесе дене салмағы төмен пациенттерде (сақтандыру шараларын да қараңыз) ең төмен тиімді дозаны және мүмкіндігінше қысқа уақыт кезеңі ішінде пайдалану ұсынылады, ал пациент ҚҚСП емі кезінде асқазан-ішек жолынан қан кету тұрғысынан қадағалауда болуы тиіс.

Жүрек-қантамырлық және елеулі жүрек-қантамырлық қауіп факторлары бар пациенттер

Диклофенак анықталған жүректің іркілісті жеткіліксіздігі (NYHA II-IV), жүректің ишемиялық ауруы, шеткері артериялар ауруы және/немесе цереброваскулярлық ауруы бар пациенттерге қарсы көрсетілімді. 

Жүректің іркілісті жеткіліксіздігі (NYHA-I) немесе жүрек-қантамырлық аурулардың елеулі қауіп факторлары бар пациенттер мұқият қарастырудан кейін ғана диклофенакпен емделуі тиіс.

Жүрек-қантамырлық аурулар қаупі диклофенак дозасын және әсер ету ұзақтығын арттырумен жоғарылауы мүмкін екендіктен, ең төмен тиімді тәуліктік доза мен мүмкіндігінше өте қысқа қабылдау ұзақтығын пайдалану керек.

Бүйрек функциясы бұзылуы бар пациенттер

ДИНАПАР AQ бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерге қарсы көрсетілімді. Бүйрек функциясының бұзылуы бар пациенттер арасында мамандандырылған зерттеулер болмауына орай, дозаны арнайы түзетуге қатысты нұсқаулар беру мүмкін болмайды. Бүйрек функциясының жеңіл және орташа бұзылуы бар пациенттерде ДИНАПАР AQ препаратын қолдану кезінде сақтық шарасын қадағалауға кеңес беріледі.

Бауыр функциясының бұзылуы бар пациенттер

ДИНАПАР AQ бауыр жеткіліксіздігі бар пациенттерге қарсы көрсетілімді. Бауыр функциясының бұзылуы бар пациенттер арасында мамандандырылған зерттеулер болмауына орай, дозаны арнайы түзетуге қатысты нұсқаулар беру мүмкін болмайды. Бауыр функциясының жеңіл және орташа бұзылуы бар пациенттерде ДИНАПАР AQ препаратын қолдану кезінде сақтық шарасын қадағалауға кеңес беріледі.

Балалар

ДИНАПАР AQ  балалар мен 18 жасқа дейінгі жасөспірімдерде қолдануға қарсы көрсетілімді.

Артық дозалану жағдайында қабылдау қажет болатын шаралар  

Диклофенак дозасын арттыру нәтижесінде туындайтын типтік клиникалық көрініс жоқ.

Симптомдары: бас ауыру, жүрек айну, құсу, эпигастрий ауыруы, асқазан-ішектен қан кету, диарея, бас айналу, бағдардан жаңылу, қозу, кома, ұйқышылдық, құлақтағы шуыл, естен тану немесе құрысулар. Ауыр улану жағдайында бүйректің жедел жеткіліксіздігі және бауыр зақымдануы болуы мүмкін.

Емі: демеуші және симптоматикалық емдеу жүргізген жөн. Уыттылығы зор мөлшерін қабылдаудан кейін бір сағат ішінде белсендірілген көмір туралы мәселені қарастыру керек. Балама ретінде, ересек адамдарда уыттылығы зор мөлшерін қабылдаудан кейін бір сағат ішінде асқазанды шаю қарастырылу керек. Жиі немесе ұзақ құрысуларды вена ішіне диазепам енгізумен емдеу керек. Басқа шараларды пациенттердің клиникалық жай-күйіне қарай белгілеуге болады. 

Демеуші ем және симптоматикалық емдеу гипотензия, бүйрек жеткіліксіздігі, құрысулар, асқазан-ішек жайсыздығы және тыныстың тарылуы сияқты асқынулар кезінде жүргізілуі тиіс.

Жеделдетілген диурез, диализ немесе гемоперфузия сияқты нақты шаралар, жорамалды түрде, диклофенакты қоса, ҚҚСП элиминациясы үшін, олардың ақуыздармен жоғары байланысуына және экстенсивті метаболизміне орай, тиімсіз. 

Дәрілік препаратты қолдану тәсілін түсіндіру үшін медициналық қызметкер кеңесіне жүгінуге кеңес беріледі.

ДП стандартты қолдану кезінде көрініс беретін жағымсыз реакциялар сипаттамасы және осы жағдайда қабылдау керек шаралар 

Жағымсыз құбылыстар жиілігін белгілеу келесі критерийлерге сәйкес жүргізіледі: өте жиі (≥ 1/10),жиі (≥ 1/100-ден < 1/10 дейін), жиі емес (≥ 1/1000-нан < 1/100 дейін), сирек (≥ 1/10000-нан < 1/1000 дейін), өте сирек (< 1/10000), белгісіз (қолда бар деректер негізінде бағалау мүмкін емес).

Жиі (≥ 1/100-ден < 1/10 дейін)

-       бас ауыру, бас айналу

-       вертиго

-       жүрек айну, құсу, диарея, диспепсия, іштің ауыруы, метеоризм, тәбеттің төмендеуі

-       трансаминазалар деңгейінің жоғарылауы

-       бөртпе

-       сұйықтық іркілісі, ісінулер

-       инъекция орнындағы реакция, инъекция салған жердің ауыруы, инъекция салған жердің қатаюы

-       аяқ-қолдың жайсыздануы 

Жиі емес (≥ 1/1000-нан < 1/100 дейін)

-       миокард инфарктісі, жүрек жеткіліксіздігі, жүректің жиі соғуы, кеуденің ауыруы*

Сирек  (≥ 1/10000-нан < 1/1000 дейін)

-       аса жоғары сезімталдық, анафилаксиялық және анафилактоидтық реакциялар (оның ішінде артериялық қысым төмендеуі және шок)

-       ұйқышылдық, қатты қажу

-       демікпе (ентігуді қоса)

-       гастрит, асқазан-ішектен қан кетулер, гематемезис, қан аралас диарея, мелена, асқазан-ішек жолының ойық жаралы ауруы (егде жастағы пациенттер үшін өлім қаупі зор болуы мүмкін асқазан-ішек жолының қан кетуімен немесе онсыз немесе тесілуімен)

-       гепатит, сарғаю, бауыр функциясының бұзылуы

-       есекжем

-       ісіну

Өте сирек (< 1/10000)

-       тромбоцитопения, лейкопения, анемия (гемолиздік және апластикалық анемияны қоса), агранулоцитоз

-       ангионевроздық ісіну (бет ісінуін қоса)

-       бағдардан жаңылу, депрессия, ұйқысыздық, түнгі қорқынышты түстер, ашушаңдық, психикалық бұзылыстар

-       парестезия, есте сақтау қабілетінің нашарлауы, құрысулар, үрейлену, тремор, асептикалық менингит, дәм сезу түйсіктерінің  бұзылуы, ми қан айналымының бұзылуы

-         көру бұзылулары, анық көрмеу, диплопия

-       есту жеделдігінің төмендеуі, құлақтың шуылдауы

-       артериялық қысымның көтерілуі

-       артериялық қысымның төмендеуі

-       васкулит

-       пневмонит

-       колит (геморрагиялық колитті және ойық жаралы колиттің немесе Крон ауруының өршуін қоса), іш қату, стоматит (ойық жаралы стоматитті қоса), глоссит, өңеш функциясының бұзылуы, диафрагма тәрізді ішек стриктуралары, панкреатит

-       шұғыл дамитын гепатит, гепатонекроз, бауыр жеткіліксіздігі

-       буллезді бөртпе, экзема, эритема, мультиформалы эритема, Стивенс-Джонсон синдромы, уытты эпидермалық некролиз (Лайелл синдромы), (эксфолиативті дерматит), алопеция, фотосезімталдық реакциясы, пурпура, аллергиялық пурпура, қышыну

-       бүйректің жедел жеткіліксіздігі, гематурия, протеинурия, нефроздық синдром, тубулоинтерстициальді нефрит, бүйректік папиллярлы некроз

-        импотенция

Белгісіз 

-       сананың шатасуы, елестеулер, сезімталдықтың бұзылуы,

-       жалпы дімкәстану сезімі

-       көру жүйкесінің невриті

-       Коунис синдромы

-       инъекция орнындағы некроз 

-       ишемиялық колит

* Бұл жиілік жоғары дозамен ұзақ уақыт емдеу кезіндегі деректерді көріністейді (150 мг/тәулік). 

Клиникалық зерттеулер мен эпидемиологиялық деректер диклофенакты, әсіресе, жоғары дозаларда (күнделікті 150 мг) қолданумен байланысты және ұзақ уақыт емдеу кезіндегі артериялық тромбоздар (мысалы, миокард инфарктісі немесе инсульт) жағдайларының жоғары даму қаупін бірізді көрсетеді.

Жағымсыз дәрілік реакциялар туындаған жағдайда медициналық қызметкерге, фармацевтикалық қызметкерге немесе, дәрілік препараттардың тиімсіздігі туралы хабарламаларды қоса,  дәрілік препараттарға жағымсыз реакциялар (әсерлер) жөніндегі ақпараттық деректер базасына тікелей хабарласу керек

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Тауарлар мен көрсетілетін қызметтердің сапасы мен қауіпсіздігін бақылау комитеті «Дәрілік заттар мен медициналық бұйымдарды сараптау ұлттық орталығы» ШЖҚ РМК

http://www.ndda.kz

Қосымша мәліметтер 

Дәрілік препараттың құрамы 

1 мл ерітіндісі бар бір ампуланың құрамында 

белсенді з